|
中暑是指夏月感受暑热而突然发病的一种病证。因其属于“暑证”范畴，且突然发病，故名中暑。从症状特征而言，又有“暑风”、“暑痫”、“暑厥”、“暑痉”、“暑闭”等名称，提示暑邪内犯，可见痉、厥、闭、脱等危重表现。 本病始见头昏、头痛、倦怠、汗少，继则高热、烦躁、嗜睡、神昏，甚至出现抽搐、四肢逆冷等危重征象。由于感邪的轻重、体质强弱各有不同，每个病人的临床表现可能有较大的区别，故有冒暑、伤暑、中暑、中暍之分。 本病与西医所称中暑同义。西医学将中暑分为先兆中暑、轻症中暑、重症中暑，皆可参照本篇辨证施治。
【病因病机】 中暑因感受暑热所致，但与体质不强有关。感受暑热(湿)，郁于肌表，蒙蔽心包，热动肝风;或正气亏虚，不耐暑热均可导致厥脱。 一、病因 1.感受暑热 炎夏季节，在烈日下劳作、远行，或在高温环境下工作，暑热之邪或暑湿夹秽浊之邪伤人，暑热郁遏，热闭于内，邪正相争，伤阴耗气则致病。 2.正气亏虚 素体不强，原有慢性疾病，或老幼、产后等，因正气亏虚，不耐暑热，暑邪易侵。另外，肥胖之人，形盛气虚，亦易感受暑邪发病。 王履《医经溯洄集》云：“窃谓暑热者，夏之令也，火行于天地之间，人或劳动或饥饿，元气匮乏，不足以御天令亢极，于是受伤而为病，名曰中暑。”说明内外因共同致病的重要性。 二、病机 1.发病迅急，传变甚速 暑为阳邪，其性亢烈，与火同类，内通于心。故来势迅急，传变甚速，多有高热，并易见内陷心包，热动肝风之变。 2.病有轻重浅深 暑热伤人有轻重之不同，病情亦有浅深之别。轻者暑邪郁于肌表，以致汗出不畅，热不外泄，体若燔炭;重者暑热炽盛，由表入里，邪犯心营，可见高热、神昏;亦有暑邪卒然内闭心包，得病即见高热、昏迷者。若热极生风，可见抽搐。 3.阴伤气耗，可致厥脱 暑必伤气，热易耗阴。故重症可见气阴耗竭，热厥转脱，汗出如珠，呼吸气促，四肢厥冷，脉微欲绝，表现为虚脱危候。 【诊断与病证鉴别】 一、诊断依据 1.有明确的季节性，查询发病经过有利于做出诊断。如盛夏酷暑时节，热盛湿蒸，并有长时间在高温下劳作、远行、暴晒，或工作环境通风不良等。 2.突然出现头晕、胸闷、恶心，甚则高热、皮肤干灼、烦躁、思睡或昏迷等主要症状。 3.先兆中暑：头昏、头痛、口渴、多汗、全身疲乏、注意力不集中、动作不协调、体温正常或略有升高。轻症中暑：除上述表现外，出现面色潮红、大量出汗、脉搏快速等表现，体温升高至38.5℃以上。重症中暑：除以上症状外，伴有昏厥、昏迷，痉挛或高热(40℃以上)，经处理，1日内不能恢复者。其中又可分为热射病(包括日射病)、热痉挛、热衰竭三型。 二、病证鉴别 根据特定的季节、高温环境和临床表现，即可对中暑作出诊断，但有时需与暑温、疫疟、疫痢、中风等相鉴别。 1.暑温 暑温高热、神昏与中暑相似，但其发病季节多为夏至到处暑，病程相对较长，易于动风，可有后遗症。多见于流行性乙型脑炎，可从脑膜刺激征、强直性瘫痪、阳性病理反射及脑脊液异常(压力增高、细胞数中度升高、蛋白++～+++、氯化物及糖均正常)等加以鉴别。 2.疫疟 疫疟高热、神昏与中暑相似，但其发病呈流行性，常有剧烈头痛、抽搐、脑脊液压力增高、或脑脊液细胞数可增多。周围血涂片或骨髓涂片查见疟原虫则可确诊。 3.疫痢 常发于夏、秋季，多在发病一日内出现高热、动风、神昏或厥脱而与中暑有相似之处。但疫痢以儿童多见，用1%～2%盐水灌肠，或肛门拭子检查，如有脓性或脓血便，镜检见红细胞、脓细胞、巨噬细胞即可确诊。 4.中风 中风多发于中年以后，常有眩晕、头痛、高血压病史，或有肢麻、短暂肢体活动不便、言语不利等先兆。可因情志刺激、饮食、劳累等诱发。发时可出现突然昏倒、不省人事，口眼歪斜、半身不遂等特殊表现，一般不难与中暑相鉴别。 三、相关检查 电解质紊乱、酸碱平衡失调对诊断有重要的参考价值。血及骨髓涂片查疟原虫、大便常规检查、CT等有助于鉴别诊断。 【辨证】 一、辨证思路 1.分轻重 分清先兆、轻症、重症中暑，尤当注重识别重症中暑。 2.辨虚实 中暑虽属邪盛，以实为多，但暑邪伤人最速，易致气阴耗伤，故须辨明虚实。实证高热，汗闭，息粗;虚证无热(口温常低于正常)，大汗，息低，结合全身表现较易区别。 具体而论，中暑之厥有热厥与厥脱的不同，动风有热盛和阴(液)亏的区别，神昏亦有闭、脱之辨。 3.审闭脱 高热，神昏，少汗，息粗，脉洪数有力为闭证(热闭心包);无热或低热，神志逐渐昏迷，面苍，汗多肢冷，息微，脉虚无力或至数不清为脱证(暑伤心神)。 二、类证鉴别 1.痉证 痉证以项背强急、四肢抽搐，甚则口噤不开、角弓反张为临床特征。内伤痉证与中暑不难鉴别。因外感温热致痉者，有外感病史和相应的传变过程。中暑虽可见抽搐，但其发病突然，治疗后很快康复而有别于痉证。 2.厥证 厥证以突然昏倒、不省人事、四肢厥冷、移时自行苏醒为特征。中暑而表现厥证者称为暑厥，虽属广义厥证范畴，但可据其特定的病因而区别于一般厥证。 三、证候 1.暑湿遏表证 症状：身热无汗，头昏，头痛，倦怠乏力，四肢发麻，胸闷，泛恶欲吐，面色潮红，舌苔薄腻，脉濡数。 病机分析：暑热夹湿，外闭腠理，郁遏肌表，湿阻热郁，内困中焦，胃失和降。一般属先兆或轻症中暑。 2.暑热内燔证 症状：高热，汗少或汗闭，体若燔炭，头痛，头昏，呕恶，烦躁不安，或嗜睡，甚则神志昏迷，面目红赤，口干唇燥，渴而多饮，气息粗大，舌苔黄，质红少津，脉洪数。 病机分析：暑邪外侵，火热内郁，燔灼表里，充斥上下，内陷心包。属重症中暑之中暑高热或日射病。 3.暑热动风证 症状：高热，气急，烦躁，汗出较多，两目上视，肌肉[[!NFAB1]]动，手足蠕动或抽搐、痉挛，两足转筋，颈项强直或角弓反张，口干，舌红苔黄少津，脉细数。 病机分析：暑邪亢盛，热动肝风，消烁津液。属热射病或热痉挛。 4.气阴耗竭证 症状：面色苍白，呼吸浅促，汗多肤凉，四肢逆冷，甚则神志不清，舌红或淡红少津，脉细弱或细数无力，或至数不清。血压下降。 病机分析：暑热不解，或虚体受邪，暑伤元气，热灼津液，气阴两竭，正气消亡，而致厥脱。多属中暑衰竭。 【治疗】 一、治疗思路 病由暑热所致，故以清热解暑为原则。并应针对主症特征和病邪兼夹用药。 1.针对热、痉、闭、脱主症治疗 暑热内盛而致高热宜清暑泄热;热闭心包而致神昏宜清心开窍;热盛动风而致痉挛宜息风解痉;气阴两竭而致虚脱宜扶正固脱。 2.治疗兼邪 暑邪夹湿宜芳香祛湿;暑夹秽浊宜辟秽泄浊。 二、基本治法 1.清暑解表，芳香化湿法 适应证：暑湿遏表证。 代表方：藿香正气散加减。本方解表和中，芳化湿浊。用于暑湿伤表，胃肠不和，寒热，头昏，胸闷，恶心等。 常用药：藿香、佩兰、厚朴芳香化湿;豆卷、青蒿、连翘、淡竹叶解表清热;西瓜翠衣、鲜荷叶清热解暑;鸡苏散、扁豆、茯苓、通草利湿清热。 加减：无汗，背寒，加香薷解表发汗;身热有汗，心烦，苔黄白相兼，脉数，加黄连、金银花清热;恶心、呕吐较著，加法半夏、橘皮、竹茹和胃止呕。 2.清暑泄热，凉营开窍法 适应证：暑热内燔证。 代表方：白虎汤合清营汤加减。前方清气泄热，用于气分热甚，壮热，汗多，烦渴，脉洪大等;后方凉营清心，泄热护阴，用于热入心营，身热，烦躁，口渴，甚则神昏，舌干色绛。 常用药：石膏、知母清热泻火;生地、麦冬、芦根养阴生津;金银花、竹叶心、西瓜翠衣清热解暑。 加减：津伤较甚，口渴，舌红而干，加鲜石斛、玄参、天花粉;烦扰不安，加黄连、连翘心清心安神;窍闭神昏，酌情选用万氏牛黄丸、安宫牛黄丸、至宝丹，开水化饲，以清热开窍。如暑湿秽浊内闭心神，身热不甚，神昏，静而不烦，面色晦滞，四末欠温，苔腻者，又当宣化湿浊，以开郁闭，用苏合香丸水化内服。 3.清暑泄热，息风止痉法 适应证：暑热动风证。 代表方：白虎汤合羚角钩藤汤加减。前方用于气分热甚，壮热，汗多，烦渴，脉洪大;后方凉肝息风，用于高热抽搦痉厥者。 常用药：石膏、寒水石、知母清热泻火;桑叶、菊花凉肝息风;地龙、蝉衣、钩藤、全蝎息风止痉;石斛、白芍生津缓急。 加减：抽搐明显，加石决明、羚羊角粉(吞)息风止痉;高热痉厥，加服紫雪清心开窍，镇惊息风;拘急转筋，加木瓜、蚕砂舒筋解痉;手足蠕动，舌红少苔，或干焦紫晦，脉细数者，去石膏、寒水石，加鳖甲、牡蛎、生地、玄参滋阴潜阳息风。 4.益气养阴，扶正固脱法 适应证：气阴耗竭证。 代表方：王氏清暑益气汤加减。本方清热解暑，益气养阴。用于暑热耗伤津气，身热汗多，口渴心烦，体倦少气，脉虚数。 常用药：西洋参、麦冬、玉竹、北沙参、鲜石斛、生地益气养阴;五味子敛阴固脱;鲜芦根清热生津;鲜石菖蒲、绿茶叶醒神开窍。 加减：汗多气促，加煅牡蛎、山萸肉敛汗固脱;面唇青紫，肢厥脉微去生地，加红参、制附片、干姜、炙甘草回阳益气固脱;如血压下降明显，脉微欲绝，同时用生脉注射液20～30ml加入5%葡萄糖液500～1000ml中静脉滴注，扶正救脱。 三、复法应用 清心开窍，益气养阴法 适应证：暑热内闭，气阴外脱证。症见身热，口渴，呼吸浅促，汗多肤凉，四肢逆冷或嗜睡，甚则神昏，舌质红或淡红，少津，脉洪数或细数无力，或至数不清。 代表方：清营汤合生脉散加减。前方凉营清心，泄热护阴，用于热入心营，身热，烦躁，口渴，甚则神昏;后方益气养阴固脱，用于气短，神萎，口渴，汗黏等。 常用药：水牛角、黄连、金银花、连翘清热解毒;西洋参、麦冬、玉竹、五味子益气养阴固脱。 加减：热盛加大青叶、丹皮、黑山栀清营解毒;痰热蒙蔽心包，神昏，喉中痰鸣加天竺黄、川贝母、胆南星等化痰开窍;阴虚热郁，气滞血瘀加赤芍、丹皮、丹参凉血化瘀。 四、其他疗法 1.常用中成药 (1)人丹：功能与主治：醒脑止晕，用于轻度中暑，头晕等。用法与用量：每次4～8粒，每日2～3次，吞服或含服。 (2)红灵丹：功能与主治：祛暑，开窍，辟秽，解毒。用于中暑昏厥，头晕胸闷，腹痛吐泻。用法与用量：每次0.6g，每日1～2次，口服。 (3)诸葛行军散：功能与主治：开窍解暑，辟秽解毒。用于暑热秽浊伤人，头晕目眩，烦躁，神昏，腹痛吐泻等症。用法与用量：每次0.3～0.9g，每日1～2次，口服。 (4)痧药蟾酥丸：功能与主治：祛暑辟秽，开窍解毒。用于暑夹秽浊所致的昏厥，呕吐泄泻，腹中绞痛，胸满腹胀。用法与用量：每次10粒，每日2～3次，口服。 (5)辟瘟丹：功能与主治：祛暑化湿，辟秽泄浊。用于感受暑湿秽浊，头晕胸闷，腹痛吐泻。用法与用量：每次0.3～0.9g，每日1～3次，口服。 (6)玉枢丹：功能与主治：祛暑泄浊，辟秽解毒。用于暑秽伤人，脘腹胀闷，呕吐泄泻，甚则人事不清。用法与用量：每次0.6g，每日2～3次，口服。 2.外治疗法 (1)取嚏法：用行军散少许，放入鼻中使之得嚏。神昏者用通关散吹鼻。 (2)刮痧法：可予刮痧，亦可放痧，也可用扯(拧)揪痧法，用于头昏、头痛、吐泻等症，不适于脱证。对高热昏厥者亦可用放血疗法。 五、临证勾要 1.关于“暑当与汗皆出”说 《内经》治暑之法，有“暑当与汗皆出”之说，认为暑邪之中人为病，多有邪热兼夹湿邪郁闭遏表之象，应予“汗法”解之，发汗则暑湿随之而出。正如《医门法律·三气门方》所云：“凡治中暑病，遇无汗者，必以得汗为正……中暑必至多汗，反无汗者，非因水湿所持，即为风寒所闭，此宜先散外邪，得汗已，方清其内。”“凡治中暑病，无故妄行温补，致令暑邪深入，逼血妄行，医之罪也。暑伤气，才中即恹恹短息，有似乎虚，故清暑益气，兼而行之。”“凡治中暑病，不兼治其湿者，医之过也。” 故临证治疗中暑无汗之证，需注意在运用清暑益气养阴的同时，适当配合运用解表药，以求得汗，宣透暑湿之邪。而中暑有汗者，则需据《伤寒六书纂要辨疑·温毒中暍》所称：“凡中暑自汗者，不可用药止汗，以暑当与汗而俱出也。”不可用敛汗之品，以免留邪。 2.辨别“暑之轻、重、风、厥” 中暑之病古有“轻、重、风、厥”之不同，《证治汇补·暑证》谓：“中暍者……轻者头疼恶热，发热烦躁，扪之肌肤热，唇干舌赤，前板齿燥，大渴引饮，汗雨大泄，无气以动，无气以言，脉洪大浮数而虚豁”，“重者昏迷卒倒”，“暑风由冲斥道途，中暑热极，火盛金衰，木旺生风，脾土受邪，故卒然昏倒，手足搐搦，内扰神舍，志识不清而瞀闷无知”，“暑厥者，即暑暍病兼手足厥冷”。病情程度各有不同，故临证治疗需结合具体症状辨别“轻、重、风、厥”，分别采用清暑泄热、养阴益气、息风止痉、开窍醒神、回阳救逆等法治之。 【特色经验】 一、临证经验 1.高热不退者病情危重 某些重症中暑病人，因暴受暑热，突然神昏、抽搐、汗出、肤凉，病势虽然迅急，但经仔细检查，未见生命指征有明显改变，只要处理恰当，多能较快转危为安，唯高热不退者，病情易于恶化生变，必须高度警惕，尽早采取多种疗法综合处理。 2.降温应避免冰伏邪热 中暑高热，肌表灼热无汗，或体温虽高而面白肢冷者，此为暑热内闭，不得外泄，当宗《素问·热论》“暑当与汗皆出，勿止”之训，用温热毛巾擦身，或用30%酒精擦浴全身，至皮肤微红为度，可助体温散发。不宜用冰敷及冷水擦浴，以免闭邪。若气阴耗竭，神识昏昧，身热不显，汗多者，可用灸法固脱，不宜用清心药强开其窍，或用刺血疗法。 3.注意暑多兼湿的病理特点 炎夏酷暑，天热地湿，气温骤升，湿度亦高，每见暑热夹湿，郁遏表里，故叶天士倡“暑必夹湿”之说，湿遏卫表则汗少不畅，暑热不得随汗外泄;暑湿蕴中，湿热郁蒸，阻滞气机，亦难速得清化。治疗当在清解暑热的同时配合芳香化浊、苦温化湿之品，如藿香、佩兰、豆卷、香薷、厚朴等疏解表里，宣展气机。 二、验案举例 忻某，女，33岁。1974年7月28日初诊。时值盛夏，在高温下工作，先觉微有恶寒，继而发热，有汗不多，头昏而痛，口渴欲冷饮，神情烦躁不安，胸闷气粗，呼吸短促，脘宇不适，腹部微有胀满，大便如常，小便色黄，延至午后，病情愈益加剧，四肢拘急，时有抽搐，阵阵麻痛，不能伸直，指趾拘挛，面色红赤，舌质红，苔薄白，脉细数。体温38.7℃，脉搏110次/分，呼吸24次/分。诊断为中暑。 辨证施治：夏月卒中暑邪，热灼阳明，气机郁阻，有动风之势，治予辛寒清热，仿白虎汤意。处方：石膏30g，知母、金银花、连翘心各9g，益元散(包)12g，扁豆衣、木瓜各9g，鲜芦根30g，淡竹叶12g，鲜荷叶9g。服药前先予针刺曲池(双)、合谷(双)，刮痧1次，给以金银花露频饮代茶，继再服药。药后症势逐渐缓解，口渴引饮，胸闷心烦，呼吸短促，四肢拘急麻木均减，唯头昏、面赤、心慌、神疲，体温37.8℃，继服2剂，热平，诸候均瘥。 按：本案为高温所致中暑，因暑邪夹湿遏表，故外则汗少不畅，热闭于里，不能外泄，身热不解，热灼津伤，筋脉失养，暑热动风，以至四肢拘急，抽搐。治用辛寒之剂，透热于外，热随汗解，诸症自平。 【预后及转归】 本病预后一般良好，但高热、神昏、动风、虚脱者重，暑邪过盛，正气耗竭者，亦可致死。 【预防与调护】 高温季节应提早宣传中暑防治知识，积极落实各项防暑降温措施，调整劳动时间和作息制度，注意劳逸结合，加强环境的通风降温。服清凉饮料，如乌梅绿豆汤等。大汗淋漓者，应鼓励多饮盐水，或含盐饮料。饮食宜清淡，忌油腻。 注意观察神志、体温、脉搏、血压、呼吸、汗液。若见神昏，抽搐，大汗身冷，血压下降虚脱等变化，应立即报告医师处理。神昏病人要注意口腔卫生，及时清除异物，保持呼吸道通畅。
关键字：
|
首页 > 百科 > 正文 > 
